01
有关实行急诊协力保证
体制改革的背景
我国于1998年体制改革原霍邑县医疗保健和农业税保健管理制度，创建了城镇老干部基本医保管理制度。为了顺利推进体制改革，我国采用了与其他国家不同的医疗保健保证商业模式，即社会风气统筹规划和对个人帐户相结合的商业模式（简称为“统账结合”）。社会风气统筹规划的钱主要用作住院保证，对个人帐户的钱用作急诊风湿病和药品的保证。对个人帐户管理制度在推动公费霍邑县医疗保健管理制度向社会风气医保管理制度的转轨过程中充分发挥了积极促进作用。随着经济社会风气的发展和慢性病的激增，对个人帐户的局限性日渐突显。一方面，得病群体不如用，健康群体花不完，资本金大量结晶，没能充分反映医保协力协力的促进作用。另一方面，因急诊保证不足，医保统筹规划公募基金不缴费，引致应该在急诊化疗的风湿病去住院化疗，低国际标准住院等现象高发高发，节约了医疗保健资源和医保公募基金。
为了解决上述难题，2021年4月，《国务院办公厅有关创建健全老干部基本医保急诊协力保证机制的辅导意见建议》（国办发〔2021〕14号）颁布，推动急诊医疗保健服务费保证由对个人帐户累积商业模式向协力协力商业模式转变。2021年末，省政府办公厅印发了《有关创建健全全市老干部基本医保急诊协力保证机制的实行意见建议》（辽政办发〔2021〕39号，以下简称《实行意见建议》），落实国家对个人帐户体制改革经济政策，创建一般急诊统筹规划，并确定了全市福利待遇辅导线。我市各省市按照要求，从2022年四季度开始，陆续开启实行了此项体制改革。
02
我市各省市体制改革的主要做法和成效
其一创建完善一般急诊统筹规划。将常见病、高发病的一般急诊合规性服务费纳入老干部医保统筹规划公募基金缴费。急诊福利待遇包括起付线（准入门槛费）、缴费比率和缴费限额三要素，起付线和缴费限额按本年度增设，就是一个自然本年度内累计计算。从目前我市各县实行的具体福利待遇国际标准来看，各县起付线分散在300元，就是缴费老干部合规性急诊服务费超过300元以上的部份医保不予缴费。医保缴费比率在50%-70%之间，社区卫生服务中心的缴费比率在70%左右，三级疗养院的缴费比率不低于50%，对退休老干部再提高5个百分点。一年内医保最多缴费3000元，部份地市还要高一些。
并有全市统一调整对个人帐户扣除办法。在单位缴费的在职老干部，对个人缴费部份（即本人工资的2%）全额扣除对个人帐户，统筹规划公募基金不再划归；有对个人帐户的退休老干部，按定额划归，限额为本市2022年基本养老基金平均值的2%。因各县养老基金平均值不同，各县划归限额也有一定差别，在60至80元不等。公务员、事业单位老干部等各类群体都是一样的划归金额，拨给上不存在群体差别，体现公平性。
三是制定了配套体制改革措施。颁布了支持外配处方在驻点零售业药房清算和配药经济政策，充分发挥驻点零售业药房便民促进作用；规范急诊慢特病保证管理制度；开展付费方式体制改革和加强监督管理等配套体制改革措施。
自去年11月开始，除省直和沈阳市计划在今年上半年开启实行之外，我市其他13个统筹规划地区全部开启实行了体制改革。截至2月15日，全市享受一般急诊统筹规划福利待遇378.6亿人次，老干部医保缴费了27047.6万元。其中，辽阳市全市率先开启，自11月1日至今，一般急诊清算了48亿人次，医保公募基金缴付了3429万元，平稳运行，受到社会风气好评。随着愈来愈多的老干部急诊服务费超过起付线，驻点医药机构的激增，医保缴费的钱也会愈来愈多，受益面也会愈来愈广。
有关广大群众分散高度关注难题的解答
近日，网络上出现部份缴费老干部对于“老干部医保急诊协力体制改革”的高度关注和讨论，为便于广大广大群众准确理解辽宁各省市体制改革经济政策，消除个别老干部的误解误读，现就缴费老干部分散高度关注的5个难题，逐一不予说明解释。
问1：对个人帐户是什么，为什么要体制改革？
对个人帐户就是大家俗称的社保卡的钱或者“小药钱”，是由老干部医保统筹规划公募基金按月打入社保卡里，用作缴付日常急诊医疗保健服务费和药房购药服务费，这部份钱既不是医保返还金，也不是福利补贴。对个人帐户管理制度运行20多年来，累积的难题愈来愈多，弊端日渐突显。其一对个人帐户资本金归对个人使用，引致得病群体不如用，健康群体花不完，资本金大量结晶，没能充分反映医保协力协力的促进作用。并有急诊保证缺乏，医保统筹规划公募基金不缴费，引致应该在急诊化疗的风湿病去住院化疗，低国际标准住院等现象高发高发，节约了医疗保健资源和医保公募基金。三是对个人帐户累积的资本金有限，不能满足绝大多数老年患者的急诊检查和化疗需要。基于上述原因，各省市实行体制改革，创建一般急诊统筹规划和减少对个人帐户拨给资本金同步进行，继续保留了老干部医保对个人帐户增设和部份功能，以往累积的钱仍由对个人支配。
问2：体制改革后缴费广大群众福利待遇有哪些变化？
答：主要有三个方面的变化。其一疗养院急诊就医可以缴费了。缴费人到疗养院就医或开药，达到准入门槛费之后，可以像住院一样由统筹规划公募基金按比率缴费，急诊需求多和服务费高的人，医保缴费相对更多了。比如，以往只有住院才能缴费的项目，如胃肠镜等化疗项目，以及CT、彩超、核磁共振等检查项目，现在急诊也都能缴费了。并有常见病诊疗和用药的保证水平更高了。以往常见病急诊只能依靠对个人帐户，缴费老干部多数去药房购药化疗，体制改革后急诊化疗比单纯药房购药化疗更系统更有效。全市体制改革地区有对个人帐户的缴费老干部，年人均减少860元左右，相应地医保本年度缴费限额是减少额的3倍以上，急诊缴费的金额大幅度高于对个人帐户减少金额，急诊统筹规划相对对个人帐户的保证能力明显提升。三是符合条件的驻点零售业药房纳入急诊统筹规划的缴付范围。随着处方流转与外配纳入医保缴费的经济政策逐步落地生效，缴费人持处方购药也能享受到医保缴费福利待遇。此外，急诊协力体制改革后，退休老干部整体受益最多，缴费患者急诊及日常用药负担过重难题得到较好解决。
问3：体制改革后健康人员和退休老干部吃亏了吗？
答：有人说，急诊协力体制改革后对个人吃亏了，这种说法过于片面，需要全面分析，既要算眼前小账，还要算未来大账。从眼前看，对个人帐户减计后，部份身体健康、就医需求少、急诊服务费低的缴费人，会出现短期利益受损的难题。但是从长远看，每一个缴费老干部，包括健康人员，不论在青年、中年或者老年时期，都会发生急诊服务费，全国年人均急诊就诊6次，大家都是急诊统筹规划管理制度的受益者。从群体受益角度看，随着年龄的增长，退休老干部的常见病和高发病逐渐激增，急诊服务费也相应愈来愈高，医保缴费的也愈来愈多。
营口市退休老干部王阿姨，退休金2797元/月，急诊协力保证管理制度实行前，医保对个人帐户收入为111.88元/月，全年合计1343元；体制改革后对个人帐户调整为62元/月，全年收入减少599元。今年1月份因为头晕在家附近的基层医疗保健机构急诊就诊，经过检查、化验诊断为高粘滞综合征，医生开了相关化疗药品，急诊医疗保健服务费共计1959元，扣除对个人负担的300元准入门槛费之后，按照规定急诊统筹规划缴费了1146元，对个人再缴付513元。全年统筹规划公募基金限额为4000元，王阿姨还能享受医保缴费2854元，大幅度超过对个人帐户减少的钱。
问4：缴费老干部如何享受到一般急诊统筹规划福利待遇？请举例说明医保如何缴费。
答：缴费老干部要在急诊驻点医疗保健机构持卡就医清算。驻点的范围，不仅包括各级综合疗养院和专科疗养院，还包括社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗保健机构，并逐步将能够直接清算的社区卫生站（室）纳入驻点范围。在急诊驻点医疗保健机构就诊时，缴费老干部不需要申请，持社保卡或者医保电子凭证就能直接缴费清算，只需缴付对个人应承担的服务费。
各县医保具体如何清算，以锦州市在职老干部为例进行说明。假设2023年1月，某老干部第一次在三级驻点医疗保健机构急诊就医，经济政策范围内服务费为1200元，急诊统筹规划起付国际标准600元，1200-600=600元，缴费比率是50%，600*50%=300元，所以，该老干部第一次急诊化疗缴费300元。2023年2月，该老干部再次到三级疗养院急诊复查，经济政策范围内花费700元，由于他在本本年度急诊就医已达起付国际标准（本年度内已累计达到600元，不重复缴付），所以，缴费700*50%=350元。此次对个人花费700元，缴费350元。接下来，该老干部不论在二级或一级驻点医疗保健机构就诊，都直接享受60%的急诊缴费，直到年内医保缴费达到3000元限额时停止。
问5：有广大群众反映，急诊协力体制改革后就医购药不方便，对此如何解决？
答：目前医保部门主要采取了两方面措施。
一方面要求基层驻点医疗保健机构不断完善便民措施。比如，增加常用药品配备的种类和数量，让老百姓在“家门口”能开到药；鼓励驻点医疗保健机构开设便民急诊，按规定落实急诊“长处方”管理制度，减少慢病患者就诊次数，减轻就医负担；对于行动不便的缴费人员，可以委托他人开药；辅导驻点医疗保健机构优化服务流程，增设服务窗口，鼓励为行动不便和高龄群体开辟就诊绿色通道。另一方面将符合条件的驻点零售业药房纳入医保急诊缴费范围。缴费人员凭本统筹规划区驻点医药机构处方，在急诊统筹规划驻点零售业药房购买医保目录内药品发生的服务费，可由医保公募基金统筹规划公募基金缴付。目前，各省市正在结合实际，落实上述要求，随着符合条件的驻点零售业药房更多地纳入急诊统筹规划清算范围，缴费人员尤其是退休老干部的就医购药便利性会明显提高。
家住甘井子区泉水龙畔金泉小区的范阿姨，到社区疗养院就医买药惊喜的发现，这里的药品比以前全了。“社区疗养院准入门槛费低，缴费比率高，我在急诊就医都得自己花钱，现在能缴费了很满意”。该社区卫生服务中心隶属于大连医科大学附属第一疗养院张前路分院，辖区居民4万余人，自急诊新政实行以来，该中心积极购药，目前配备药品数量已达250多种。此次医保体制改革后，退休老干部来社区疗养院签订家庭医生升级服务包后，缴费比率能达到85%，是体制改革中受惠最多的群体，1个多月该中心就有300余户居民签约，现在人数还在不断增加中。
来源：辽宁省医疗保健保证局
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