日前
江苏一第十二名疗养院
结余病人21万多元生物制药费
引发关注
今日
合肥市医疗保健人社局官方QQ发布
《关于合肥市第三国民疗养院违规采用
医疗保健保险公募基金难题情形的通报》
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2023年7月18日，合肥市医疗保健人社局接到杨某某信访检举件，反映合肥市第三国民疗养院在其父因心肌梗塞住院治疗前夕透过假想、坎氏用药服务项目等方式违规违规采用医疗保健保险公募基金。省医疗保健人社局高度重视，在做好统计数据数据筛查预测基础上，于8月8日与合肥市医疗保健保险局组成20余人的省区联手督查组进驻该所，对造假者父亲住院治疗前夕疗养院收费项目和医疗保健保险缴费情形展开全面性自查。透过病历自查、现场询问及统计数据数据比对等方式，自查出检举牵涉的15个难题中有10个难题基本属实。
经查，该所存在过分用药、过分检查和、皮夏涅买药、多次重复收费项目、套用收费项目、违反规定收费项目等难题，牵涉违规医疗保健总服务项目费21.82多万元，其中违规采用医疗保健保险公募基金18.70多万元。为维护医疗保健保险公募基金安全，保护病人合法权益，根据该所与合肥市医疗保健保险职能部门签订的驻点医疗保健机构医疗保健保险服务项目协定，合肥市医疗保健保险局先行按协定展开了处置：
一是全额取回违规采用的医疗保健保险公募基金，并按30%峭腹爽约酬金56074.41元；二是约谈疗养院有关负责人，责令其立即整改；三是分别转交公安、卫健职能部门进一步自查处置。现阶段，以上各项处置措施均已完成。
与此同时，合肥市医疗保健保险局已按照《医疗保健保障公募基金采用监督管理管理条例》，启动行政处罚程序。在对检举难题开展自查的与此同时，省区联手督查组总结经验，对该所2022年4月1日—2023年5月31日医疗保健保险公募基金采用情形展开了全面性延伸检查和，现阶段正在进一步核实，后续将按程序依法曹宏严肃处置。
9月25日，合肥市医疗保健保险局依据《合肥市医疗保健保障公募基金监督管理管理检举线索处置实施细则（试行）》，将自查和处置情形以市场监管知会书形式书面反馈给造假者。按照《合肥市违规违规采用医疗保健保障公募基金检举奖励办法》，给予造假者5364.04元检举奖励。我们欢迎社会各界对驻点生物制药机构医疗保健保险公募基金采用情形展开监督管理，对于查实的难题，我们将严肃处置，绝不姑息。
此前报道
11月底，一位病人亲属向媒体提供了一份特殊的医疗保健保险市场监管知会书。
知会书显示：合肥市及合肥市医疗保健保险职能部门向合肥市第三国民疗养院取回18.69多万元医疗保健保险公募基金，处酬金5.6多万元；合肥市第三国民疗养院返还3.12多万元病人给付服务项目费。
11月28日，合肥市医疗保健保险局、合肥市第三国民疗养院相关工作人员确认了上述信息。现阶段医疗保健保险局已将该案转交公安机关、卫健职能部门处置。
该病人因心肌梗塞在合肥市第三国民疗养院重症监护病房（ICU）化疗了117天，医疗保健保险结算了75.9多万元，病人自费21.9多万元。
病人亲属怀疑生物制药服务项目费偏高，经过对住院治疗统计数据数据资料的统计数据数学模型预测，亲属发现，疗养院涉嫌存在假想生物制药服务项目项目、皮夏涅买药、多次重复收费项目、坎氏药品、将不属于医疗保健保险范围的生物制药服务项目费纳入医疗保健保险等违规违规采用医疗保健保险公募基金的行为。
“ICU里的化疗，除手术外，其他项目是生硬的，根据日期排序，可以将每日的化疗项目做成一个面板统计数据数据，再透过R语言数学模型作图，可以发现变化趋势。针对波动特别大的时段，仔细对比静脉注射、保健历史记录、服务项目费目录三项统计数据数据资料在这一时段的差异，就有可能查出异常。”那位病人亲属介绍，用作预测的原始统计数据数据资料，包括住院治疗服务项目费明细目录、病程历史记录、保健历史记录、血气预测单、静脉注射单。
这个预测过程花费了两个月时间。2023年7月，那位病人亲属基于统计数据数学模型预测出的结果向国家医疗保健保险局检举：合肥市第三国民疗养院医务人员至少骗取、违规采用医疗保健保险公募基金95861.93元-103681.93元。
与最终调查结果相比，这个数字还是保守了。
2023年8月，合肥市和合肥市的医疗保健保险职能部门对该难题的调查结果显示，疗养院在病人化疗前夕违规缴交的医疗保健保险公募基金占医疗保健保险缴费总额的24.6%，与此同时向病人个人多缴交了16.6%的生物制药费。最终，合肥市合肥市医疗保健保险局向合肥市第三国民疗养院取回18.69多万元医疗保健保险公募基金，处酬金5.6多万元；合肥市第三国民疗养院返还造假者3.12多万元病人给付服务项目费。即合肥市第三国民疗养院在该病人化疗中超额缴交了21.8万生物制药费。
来源：合肥市医疗保健人社局、经济观察网等
编辑：曹阳
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