新式流感病毒感染仍在盛行，未来可能还会稳步相当长一两年。如何晚期发现轻型和发药型病人，如何进行新式流感病毒感染的辨别和分类妇科亟待规范化。北京病科疗养院吞咽与发药症内科联合结核内科、高热急诊、急诊内科总结前期疫情处理经验，结合国家卫生健康委会同国家服务器应用程序最新发布的《新式流感病毒感染用药计划（试行Errors）》，根据疗养院特色增加了收治病人的阻塞规范化、分拆肺病等吞咽系统病症的处理规范化和新冠病毒感染的保健规范化等内容，从医学实际出发，共同制定了疗养院成年人新式流感病毒感染妇科规范化以供同道参考。
目录
第一部份 新式流感病毒感染妇科规范化
1.确诊国际标准
2.辨别确诊
3.医学表观
4.张庄镇健全的家族史和检查和
5.病人阻塞
6.新冠病毒感染病人风险评估
7.新式流感病毒感染病人的化疗
8.出院国际标准
9.用药流程图
第二部份 新式流感病毒感染分拆肺病处理规范化
第三部份 新式流感病毒感染分拆其他常见急性脑部病症处理规范化
1.新式流感病毒感染分拆肺癌处理规范化
2.新式流感病毒感染分拆急性阻塞性肺病症处理规范化
3.新式流感病毒感染分拆支气管哮喘处理规范化
4.新式流感病毒感染分拆肺间质性病症处理规范化
第四部份 新式流感病毒感染保健规范化
1.高热
2.咳嗽、咳痰
3.吞咽困难
4.消化道病症
5.心理健康管理
6.发药病人保健
7.俯卧位换气的保健
第一部份 新式流感病毒感染妇科规范化
1.确诊国际标准：
1.1.新式流感病毒感染：毒理学史+医学病症+新式流感病毒多肽或抗体检测阴性。
1.2.新式流感病毒肺结核：毒理学史+医学病症+新式流感病毒多肽或抗体阴性+脑部合乎该病影像表现。
2.辨别确诊：
2.1.新式流感病毒感染需与其他病毒引起的吞咽道感染相辨别。
2.2.与非感染性病症，如血管炎、姚余栋和机化性肺结核、过敏性肺结核等辨别。
3.医学表观：
4.张庄镇健全的家族史和检查和：
4.1.家族史：病症发生时间及严重程度、基础病症及控制情况、是否有免疫系统缺陷病症、是否应用免疫系统抑制剂、分拆用药、家族史等。
4.2.生命体征：体温、心率、吞咽频率、脉搏氧饱和度、血压、运动量指数等。
4.3.血液分项：验血、血气分析、甲状腺机能（包涵D底物）、电解质、肝肾机能、自身抗体、CRP、PCT、ESR、甲状腺酶、cTnI、NT-proBNP/BNP；谷氨酸、血浆因子（包涵IL-6）等。
4.4.MRI检查和：脑部CT（病人发药不宜前往CT室者，行床旁胸片）。
4.5.其他可选检查和：心电图、心脏超声、T细胞鹦嘴鱼。
5.病人阻塞：
5.1.轻型和小型病人急诊化疗并居家随诊观察。
5.2.轻型和发药型收入院。
5.3.合乎以下两条之一者收入RICU：
（1）再次出现吞咽衰竭，且需要机械换气；
（2）再次出现需要血管活性抗生素维持的低血压。
6.新冠病毒感染病人风险评估：
6.1.急诊与发药狂蛛属人群评估：
（1）大于65岁的老年人；
（2）有心脑血管病症（含高血压）、急性脑部病症、糖尿病、急性肝脏、肾脏病症、肿瘤等基础病症和维持性透析病人；
（3）免疫系统机能缺陷（如艾滋病病人、长期使用皮质类固醇或其他免疫系统抑制抗生素导致免疫系统机能减退状态）；
（4）肥胖（运动量指数≥30）；
（5）晚期妊娠和Erectile女性；
（6）重度吸烟者。
6.2.新冠病人急诊和发药症的预警：存在狂蛛属因素的病人常在病症再次出现后3～4周内发展成发药症，以下情况需警惕病况减轻：
（1）吞咽窘迫，低氧血症减轻或输液需求稳步增加；
（2）组织默氏分项恶化或乳酸lymphocytes增高；
（3）脑脊液淋巴细胞计数lymphocytes降低；
（4）脑脊液间质标记物如IL-6、CRP、谷氨酸等lymphocytes增高；
（5）D-底物等甲状腺机能相关分项明显增高；
（6）胸部MRI显示脑部炎症明显重大进展；
（7）再次出现脏器机能受损（甲状腺酶、肝酶或肌酐水平增高）。
7.新式流感病毒感染病人的化疗：
7.1.急诊新式流感病毒感染病人的化疗：
7.2.住院新式流感病毒感染病人的化疗：
应根据病人表观、输液需求、脑部炎症程度、全身炎症反应选择合适的化疗计划，原则上病程晚期以抗病毒化疗和对症化疗为主；轻型/发药型病人以吞咽支持、降血压化疗为主；具有急诊高风险因素、病况重大进展较快的小型病例，和轻型和发药型病例，无禁忌证情况下可给予化疗剂量的低分子肝素或普通肝素（表3）。
7.3.肾机能不全新式流感病毒感染病人的抗生素使用（图1）：
7.4.新式流感病毒感染常用抗生素（表4）：
表4. 新式流感病毒感染常用抗生素
7.5.吞咽支持化疗：
（1）鼻导管或面罩输液
PaO2/FiO2低于300mmHg的轻型病例均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩输液后，短时间（1～2小时）密切观察，若吞咽窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创换气（NIV）。
（2）经鼻高流量氧疗或无创换气
PaO2/FiO2低于200mmHg应给予经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创换气（NIV）。接受HFNC或NIV的病人，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位换气，即清醒俯卧位换气，俯卧位化疗时间每天应大于12小时。部份病人使用HFNC或NIV化疗的失败风险高，需要密切观察病人的病症和体征。若短时间（1～2小时）化疗后病况无改善，特别是接受俯卧位化疗后，低氧血症仍无改善，或吞咽频数、潮气量过大或吸气努力过强等，往往提示HFNC或NIV化疗疗效不佳，应及时进行有创机械换气化疗。
（3）有创换气
①插管时机：一般情况下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特别是吸气努力明显增强的病人，应考虑气管插管，实施有创机械换气。但鉴于部份轻型、发药型病例低氧血症的医学表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械换气的指征，而应结合病人的医学表现和器官机能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。
②肺保护性换气策略：对于大多数因新冠病毒感染相关ARDS而接受机械换气的病人，应按照循证的ARDS策略处理―肺保护性换气策略。
③俯卧位低潮气量换气：若新冠病毒感染病人通过低潮气量换气未能实现充分默氏，下一步首选俯卧位低潮气量换气以改善默氏，要求在24小时内尽量长时间俯卧位换气，即每日12-16小时。
（4）肺复张和高水平PEEP
对于PEEP有效的重度低氧血症病人，可尝试肺复张措施和高水平PEEP策略，作为俯卧位换气失败病人的挽救措施。
（5）体外膜肺默氏
用于俯卧位换气及上述其他措施无效的病人。
体外膜肺默氏（ECMO）启动时机：在最优的机械换气条件下（FiO2≥80%，潮气量为6ml/kg理想运动量，PEEP≥5cmH2O，且无禁忌证），且保护性换气和俯卧位换气效果不佳，并合乎以下之一，应尽早考虑实施ECMO。
①PaO2/FiO2＜50mmHg超过3小时；
②PaO2/FiO2＜80mmHg超过6小时；
③动脉血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超过6小时，且吞咽频率＞35次/分；
④吞咽频率＞35次/分时，动脉血pH＜7.2且平台压＞30cmH2O。
合乎ECMO指征，且无禁忌证的发药型病例，应尽早启动ECMO化疗，避免延误时机，导致病人预后不良。ECMO模式选择：仅需吞咽支持时选用静脉-静脉方式ECMO（VV-ECMO），是最为常用的方式；需吞咽和循环同时支持则选用静脉-动脉方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO再次出现头臂部缺氧时可采用静脉-动脉-静脉方式ECMO（VAV-ECMO）。实施ECMO后，严格实施保护性肺换气策略。推荐初始设置:潮气量＜4～6ml/kg理想运动量，平台压≤25cmH2O，驱动压＜15cmH2O，PEEP5～15cmH2O，吞咽频率4～10次/分，FiO2＜50%。对于默氏机能难以维持或吸气努力强、双肺重力依赖区实变明显、或需气道分泌物引流的病人，应积极俯卧位换气。
（六）循环支持
发药型病例可分拆休克，应在充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性抗生素，密切监测病人血压、心率和尿量的变化，和乳酸和碱剩余等情况，必要时进行血流动力学监测。
值得注意的是：急诊新冠病毒感染病人晚期应遵循保守液体策略，如果病人血流动力学稳定、乳酸水平不高，即使存在容量反应性也不意味着需要额外补充液体，于多数急诊新冠病毒感染病人而言，肺水肿的风险要远远超过低血容量。容量过负荷不只延长了肺损伤病人的机械换气时间，还可能增加病死率。
（七）急性肾损伤（AKI）和肾替代化疗
新冠病毒感染病人可能会再次出现AKI，一旦再次出现AKI,预示着死亡风险更高。AKI的独立预测因素包括：高龄、男性、分拆肥胖、糖尿病、高血压、心血管病症、基线eGFR低或IL-6高、机械换气或使用血管加压药。本次疫情暴发以来，发现急诊病人尤其是高热的病人都存在一定程度的肾前性肾机能不全，但ARDS的病人又要保守的液体管理，因此对于病人容量的评估非常重要。
连续性肾脏替代疗法( CRRT)仍是有AKI的发药病人的首选疗法。指征包括：①高钾血症；②严重酸中毒；③利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。新冠病毒感染病人存在高凝状态，在肾脏替代化疗期间更常发生管路血栓。如果没有禁忌证，均接受抗凝化疗。可以用普通肝素或枸橼酸盐局部抗凝，也可用普通肝素或低分子量肝素进行全身抗凝。本次急诊病人化疗过程中发现病人因新冠病毒感染高凝状态，枸橼酸抗凝效果欠佳，但原因不详，需要进一步探索。
（八）营养支持
发药型病人应加强营养风险评估，首选肠内营养，保证热量25～30千卡/kg/日、蛋白质＞1.2g/kg/日摄入，必要时加用肠外营养。可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。
（九）抗生素化疗
（1）不推荐给与首次就诊的新冠感染病人使用广谱抗生素化疗，新冠病毒感染本身也可引起长时间高热、脓涕或脓痰，如果病人没有分拆白细胞增多、局灶性细菌感染影像表现、PCT增高等，抗生素不是必须。
（2）住院轻型/发药型新式流感病毒感染病人或存在院内感染狂蛛属因素的病人，应警惕院内感染风险，可疑吞咽道、消化道、血流、尿路等感染时应积极行病原学检查和，并根据验血、PCT、CRP等感染分项综合确定。
8.出院国际标准：
（1）体温正常24小时以上；
（2）生命体征平稳；
（3）吞咽道病症好转；
（4）脑部MRI显示急性渗出性炎症改善或稳定；
（5）可以转为口服药化疗；
（6）无并发症要继续处理。
9.用药流程图（图2）：
图2. 用药流程图第二部份 新式流感病毒感染分拆肺病处理规范化
北京病科疗养院结核内科在救治新冠感染分拆结核病方面拥有丰富经验。中国作为结核病高发国家，如何进行结核病病人分拆新冠病毒感染的化疗管理，结合新冠病毒感染确诊化疗指南与结核病特点，归纳妇科要点如表5。
表5.新式流感病毒感染分拆肺病处理规范化
第三部份 新式流感病毒感染分拆其他常见急性脑部病症处理规范化
一、新式流感病毒感染分拆肺癌处理规范化
肺癌病人分拆新冠病毒感染后，是否继续进行肺癌相关化疗？如果暂停化疗，何时重新开启？这些问题目前尚无明确的医学证据给予指导，结合国内外专家共识和我们的经验，现推荐处理意见如下：
表6. 新式流感病毒感染分拆肺癌处理规范化
二、新式流感病毒感染分拆急性阻塞性肺病症（COPD）处理规范化
COPD病人是新冠病毒感染的高风险人群。这是由于COPD病人尤其对于吸烟者及长期粉尘接触者，气道及脑部黏膜防御能力下降；此外其易感性还与吞咽道上皮高表达ACE-2有关。在需要入住ICU、机械换气或死亡病人中，COPD病人占据极高的比例，是发生急诊新冠感染的危险因素，也是急诊新冠感染病人死亡的独立危险因素。结合新冠感染Errors用药计划、GOLD2023和我们的经验现总结COPD分拆新冠感染处理规范化如下：
表7.新式流感病毒感染分拆急性阻塞性肺病症处理规范化
三、新式流感病毒感染分拆支气管哮喘处理规范化
非过敏性哮喘、未控制的严重哮喘及长期使用全身性糖皮质激素的哮喘病人，分拆新式流感病毒感染的死亡风险增加。新式流感病毒盛行期间，可继续使用吸入性糖皮质激素和生物制剂。
新式流感病毒感染继发哮喘急性发作时，需同时对两种病症进行严重风险评估，依据严重程度分级采取不同的救治措施。同时，需要注意辨别确诊，识别导致哮喘急性发作的其他病因，如过敏等因素，并采取相应的化疗措施。
表8.新式流感病毒感染分拆支气管哮喘急性发作处理规
四、新式流感病毒感染分拆肺间质性病症（ILD）处理规范化
ILD病人有咳嗽、胸闷、气短等病症，这些病症的减轻在与新冠感染的辨别中缺乏特异性。如病人再次出现高热、乏力、肌痛等全身病症，鼻塞、流涕、咽痛等上感病症，呕吐、腹泻等消化道病症，且脑脊液白细胞、淋巴细胞降低，转氨酶增高，此时更倾向于分拆新冠感染，建议筛查新冠病毒多肽或抗体检测。由于ILD病人本身存在不同程度的低氧血症，分拆新冠感染可能更易发展为轻型，预后可能更差。
表9.新式流感病毒感染分拆间质性肺病症（ILD）处理规范化
第四部份 新式流感病毒感染病人的保健规范化
新式流感病毒感染病人常常伴有高热和严重的吞咽道病症，加之轻型和发药型病人涉及氧疗、吞咽支持、俯卧位换气等医疗干预，其保健工作量大，并存在特殊性。现结合Errors用药计划和我们的经验提出以下保健规范化以供参考：
表10.新式流感病毒感染病人的保健规范化
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