作者：傅宽单位：郑州大学附属第二医院放射科01前言医学上对于HCG（人绒毛膜促性腺激素）的主要应用是作为男性早期孕期的检验项目，同时在孕期过程中，监测HCG和雄激素的数值变化趋势，来评估结果胎儿生长发育情形以及作为恶性肿瘤科砂藓，对于部份恶性肿瘤的确诊以及治疗效果的评估结果使用，如绒毛膜癌、磷脂酸、男性睾丸蕨科瓶核瘤等，医学上用第1、2中情形多见，在非孕期情形下升高较为少见。
最近笔者在工作中遇到一例磷脂酸导致HCG检验结果极度升高，写下来与各位老师交流02案例经过【住院情形】病人为44岁男性，因“尿道吐血20天”住院，住院验血基本恒定病人自诉弯果月经时间2022-11月初，科水狼月经周期26-28天，期间有同房史，于2022-12-11出现尿道吐血，量少于科水狼月经量，棕色，无腹痛不适，持续未干净。
【妇查】外阴生长发育恒定，尿道畅，内见少许棕色血迹，宫颈肥大，输卵管勒富瑟雷县，减小如孕5＋月大小，轻溃疡，单侧附带区未扪及显著极度双耳，无溃疡【东院IgG】HCG＞285000.00mIU/ml，验血：白血球：5.58x109/L，红细胞核：4.13x1012/L，血红素：125g/L，血小板：252x109/L。
【B超】输卵管减小，输卵管内蜂窝样科洛涅县区（135＊91＊68mm），物理性质已确定，滋润细胞核疾患待排；2．输卵管壁稍低科洛涅县区考量：输卵管肌瘤；3．单侧附带区囊性囊肿【诊治经过】住院后健全缩限：尿液分析：尿monoclonal：＋＋；。
肾上腺机能三项：FT3：3.980pg/ml，FT4：1.080ng/dl，TSH：0.091uIU/ml↓；性激素六项：睾酮：2.180nmol/L↑，脾肿大：49.67ng/ml↑，血浆β-hCG：＞225000.00mIU/mL↑，传染病检查阳性；
新型流感病毒核酸：阳性；凝血机能、肝肾机能、大便常规、正常值、inherited、糖类抗原恒定；CA125、153、199，葡萄糖血红素大致恒定【CT】Chambertin转义，结合医学考量磷脂酸（合并出血）可能，不仅限滋润细胞核恶性肿瘤。
【B超】肾上腺实质科洛涅县增粗、血流信号稍丰富；肾上腺右侧叶内多发不均质低科洛涅县囊肿，拟诊TI-RADS：3类；单侧颈部淋巴结未见显著形态学极度【健全相关诊治】病人因“肾上腺机能极度”要求诊治，既往否认脾肿大病史，肾上腺无显著肿大，目前FT3升高，FT4恒定，TSH0.091uIU/ml，确诊：HCG相关性肾上腺机能改变？脾肿大？。
【处理】健全促肾上腺受体抗原、TGAb、TPOAb及肾上腺B超，病情稳定后再次复核肾上腺机能住院后矢口否认禁忌，2023-01-03行宫内物组织机构术汲取术【产后复核】验血：血红素：87g/L，白血球：7.04x109/L；血HCG＋TGAb＋TPO：血浆β-HCG：＞225000.00mIU/mL，肾上腺球蛋白抗原：380.81IU/ml↑，肾上腺过氧化氢物酶抗原：150.23IU/ml↑。
【产后病检】（宫腔）送检组织机构镜下见部份绒毛高度水肿，部份性磷脂酸不能完全仅限考量病人为完全性磷脂酸高危型，于01-05到01-12行聚维酮肌注化疗01-08复核B超：左侧附带区不均匀低科洛涅县团，物理性质已确定；右附带区囊肿。
病人于01-10再次性宫内物组织机构术汲取术产后不久病人办理入院【入院确诊】磷脂酸两次清宫产后，脾肿大？入院医嘱：1周后复核血HCG，定期复核血HCG，定期复核输卵管及附带B超，复核肾上腺机能五项，内分泌科随诊。
（上下滑动即可查看更多）案例分析笔者发现这个病例是在审核病人报告时候发现的，此确诊书上显示指标基本都极度，从个人检验角度分析：病人β-HCG>225000mIU/mL，P(酮)>40ng/ml，E2>1000pg/ml，结果超出仪器的检验上限。
1、提示病人处于孕期状态，且属于孕期时间长；2、卵巢过度刺激综合征（OHSS）[1]常见于辅助生殖技术中使用促排卵药物后引起的一种医源性疾病，主要医学表现为腹胀、呕吐、腹泻、卵巢减小、少尿或无尿、血浆浓缩、血容量不足、电解质紊乱、胸腹腔积液、呼吸窘迫综合征、血栓形成，甚至出现多器官机能衰竭和危及生命。
病史跟医学症状均不支持，基本可排除在恒定的孕期期间，HCG在孕期8-10周达到高峰，随后逐渐减少，到孕期20周左右降至较低水平，并一直维持到孕期末期母体的雌激素跟雄激素是逐渐增加的，在孕期末期达到峰值，PRL（脾肿大）升高是属于生理性升高。
在孕期期间，脾肿大的水平是呈现逐步升高趋势，至分娩时达到高峰，但是升高的幅度因人而异，其升高的原因与孕期的高雌激素水平有关病理性的高脾肿大多超过100ng/ml，促卵泡激素（FSH）病人肾上腺机能检验显示FT3升高，TSH下降，符合脾肿大特点，但是脾肿大程度低，且病人处于孕期状态，当时考量为HCG相关性的一过性脾肿大，但是需要排除其他原因，需要通过结合肾上腺B超和肾上腺相关抗原来进行（Tg-Ab，TPO-Ab，TR-Ab等）排除。
继续追踪病人结果，TG-Ab：380.81IU/ml↑，TPO-Ab：150.23IU/ml↑，TR-Ab：0.25IU/L（0.00-1.50），通过B超以及TR-Ab阳性，基本可以排除Graves，实验室检查炎症指标基本恒定，且无病原体感染迹象，可排除亚急性肾上腺炎，TG-Ab、TPO-Ab阳性，需考量桥本肾上腺炎。
脾肿大是否是由桥本肾上腺炎引起的还是HCG相关性的并不能很好区分（病人在孕期前并未做过肾上腺机能检验，无法判断是脾肿大合并孕期还是孕期合并脾肿大），B超上提示肾上腺无显著肿大，且脾肿大程度较轻，一般无需治疗，笔者更加倾向为HCG相关性的脾肿大，随后的内分泌诊治后也是考量为HCG相关性肾上腺机能改变，也并未做出脾肿大的相关治疗措施。
从报告上看，起先笔者认为结果是孕期中晚期的恒定现象，但是44岁的高龄孕妇和少见的高值β-HCG，且病人弯果月经时间2022年11月初，孕期时间为两个月左右，但是体格检查却显示如孕5＋月大小，跟恒定的孕期状态下不相符合，以及B超并未提示胎儿的存在。
让笔者隐隐觉得有点不对劲，因为此前遇到一例50多岁的中年妇女，多次β-HCG检验结果也为>225000mIU/mL，最后确诊为绒毛癌，心存怀疑是否也为这种情形，于是查看病历，发现医学怀疑为磷脂酸，并且进行了两次宫内组织机构物汲取术，以及化疗，产后经病理检查考量为完全性磷脂酸高危型，期间HCG变化趋势如下。
产后14天HCG才降到10082mIU/mL，期间又做了一次宫内汲取术，以及多次化疗，也未下降到低值，2.6号在门诊复核还是阳性，未下降到恒定水平，提示还有残留病变组织机构在持续分泌HCG，需要引起注意也进一步印证磷脂酸的确诊，这个时候HCG作为特异性的恶性肿瘤科砂藓和监测指标应用于磷脂酸的确诊与治疗当中。
知识拓展1、滋润层细胞核疾病（1）滋润层细胞核疾病主要指孕期期滋润层细胞核病变，包括磷脂酸和非磷脂酸两大类疾病，非磷脂酸常见于上皮样滋润层细胞核恶性肿瘤和绒毛癌，磷脂酸病变源于胎盘组织机构生长发育极度，分为完全性磷脂酸，部份性磷脂酸和侵袭性磷脂酸。
（2）磷脂酸又称水泡状胎块，胎盘滋润层细胞核生长发育极度，绒毛显著水肿形成水泡状，类似葡萄状外观而得名，磷脂酸可发生于育龄期的任何年龄，以20岁以下和40岁以上的男性多见，本病在我国和东南亚国家较为常见，欧美国家发病率稍低，病理变化：磷脂酸绝大多数发生于输卵管内，个别病例可见于宫外异位孕期部位，肉眼观，胎盘绒毛高度水肿，形成透明或者半透明大小不等的水泡，内含清亮液体，有蒂相连，状如簇集状分布的葡萄，水肿的绒毛不侵入输卵管肌层，易从宫腔里移除，若所有的绒毛均呈葡萄状，不含胚胎组织机构，称为完全性磷脂酸，若部份绒毛水肿，仍可见少量恒定的绒毛，伴或不伴有胚胎组织机构，称为部份性磷脂酸或者不完全性磷脂酸。
磷脂酸水肿的绒毛侵入输卵管肌层称为侵袭性磷脂酸（3）完全性磷脂酸与部份性磷脂酸均为极度受精的结果，完全性磷脂酸来源于空卵（无母方染色体）与两个精子结合，或空卵与一个双倍体型精子（父方精子不发生减数分裂，为46XX或46XY）结合，因而染色体分析完全性磷脂酸绒毛上皮细胞核染色体为46XX或46XY。
部份磷脂酸来源于两个精子或者一个二倍体型精子与恒定卵子结合，因而染色体分析为三体型69XXX或69XXXY，父方的基因占优势完全性磷脂酸没有母方染色体，胚胎不能生长发育，部份磷脂酸含有母方染色体，可出现早期胚胎形成。
由此可见，父母方染色体之比完全性磷脂酸为2:0，部份性磷脂酸为2:1，提示父方染色体在胎盘生长发育中发挥重要作用父方染色体过多导致滋润层细胞核过度增生，而母方染色体在胚胎生长发育中起重要作用，父母方染色体分布的不同似乎可以解释两型磷脂酸之间的差别。
（4）医学表现：病人多在孕期的第12-14周出现症状，由于HCG显著升高，病人孕期反应如恶心、呕吐、乏力等症状，较恒定孕期出现早、症状重、持续时间长、输卵管减小显著、体积大于恒定孕期，病人常出现下腹部胀痛。
输卵管收缩可出现尿道吐血或间歇性排除葡萄状物由于胚胎不能生长发育或早期死亡，B超检查不能发现胎儿，听不到胎心音，亦无胎动，B超检查与血、尿HCG检查可确诊磷脂酸80%-90%的磷脂酸经彻底刮宫治疗后不复发，约10%的完全性磷脂酸转为侵袭性磷脂酸，2%-3%的磷脂酸转化为绒毛膜癌。
磷脂酸清宫产后，定期对病人血、尿HCG检验，可以评价治疗效果，排除复发或恶变2、孕期期一过性肾上腺毒症（GTT）所致HCG相关性脾肿大孕期期一过性肾上腺毒症（GTT）所致HCG相关性脾肿大：孕期早期胎盘分泌HCG增加，HCG因其与促肾上腺激素（TSH）有相似的α亚单位，故具有微弱的刺激肾上腺激素合成作用。
HCG通常在孕期 8~10 周达峰，存在孕期剧吐或多胎孕期的妇女HCG浓度甚至更高增多的肾上腺激素抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~30%，TSH水平下限较非孕期妇女平均降低0.4mU/L，20%妇女孕期早期TSH可降至0.1mU/L以下。
血清HCG水平升高及TSH降低发生在孕期8~14周，孕期10~12周是TSH下降的最低点由于HCG的作用，孕期早期血清TSH参考范围的上限值和下限值均会出现不同程度的下降，少数孕期妇女TSH下限值甚至低于可检验水平（＜0.01mU/L）。
孕期中期TSH逐渐升高，孕期晚期甚至会高于普通人群但孕期中晚期也有少数妇女 TSH分泌受抑制此病需要跟Graves病脾肿大相鉴别，GTT通常短暂发生于孕期前半段，高代谢症状通常不如Graves病脾肿大严重，且Graves病脾肿大TR-Ab为阳性，B超提示肾上腺肿大，部份还合并眼病，GTT为阳性。
GTT以对症治疗孕期剧吐为主，纠正脱水和电解质紊乱，不主张抗肾上腺药物（ATD）治疗当GTT与Graves病鉴别困难时，如症状显著及FT4、FT3升高显著，可以进行短期ATD治疗，如丙硫氧嘧啶（PTU）。
否则可以观察每1~2周复核肾上腺机能指标，GTT随HCG下降逐渐缓解总结HCG在医学上广泛应用于在早期孕期的检验，以及在恒定孕期过程中，通过监测HCG的增长趋势来评估结果胎儿生长发育情形外，还可以作为恶性肿瘤科砂藓应用于恶性肿瘤（生殖细胞核恶性肿瘤、垂体恶性肿瘤等）和孕期滋润细胞核疾病（磷脂酸、绒癌等）的辅助确诊，同时也可以通过动态监测HCG的数值变化来评估结果恶性肿瘤手术是否成功，化疗是否有效的重要手段之一。
因此在检验工作中，发现男性HCG极度升高，在排除恒定孕期情形下，需要考量是否为恶性肿瘤以及滋润细胞核疾病所导致专家点评郑州大学附属第二医院副主任技师伍海英：一般情形下，HCG升高考量孕期、异位孕期或者陈旧性异位孕期可能性大；非孕期期出现HCG，提示存在直接或异位分泌此种激素的恶性肿瘤，如磷脂酸、侵蚀性磷脂酸、绒毛膜癌、卵巢未成熟畸胎瘤、卵巢无性细胞核瘤、卵巢腺癌、下丘脑绒毛膜瘤、肝胚胎瘤、肝癌、肠癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、肾癌等等。
非孕期期 HCG 升高除了滋润叶细胞核疾病外，其他均少见，因此检验工作中遇到HCG升高除了考量孕期，结合医学症状需考量其他原因，笔者长期从事化学发光检验中积累了丰富的经验，且对医学负责的态度，值得学习，这实践着检验医生的使命：从医学中来，服务于医学。
【参考文献】1.刘伟信 ，曾琴，徐红，卵巢过度刺激综合征防治研究进展[J]，中国计划生育和妇产科杂志，2017.9(1)：20-232.郁琦，邓姗，协和妇科内分泌手册[M]，北京：人民卫生出版社，2018：124-128
3.郁琦，邓姗，协和妇科内分泌手册[M]，北京：人民卫生出版社，2018：114-1154.张子敬，病理学[M]，北京：北京大学医学出版社，2011.8：297-3005.郑芬萍，李红，解读中国《孕期和产后肾上腺疾病诊治指南》（第 2 版）—孕期期肾上腺毒症诊治部份要点[J]，浙江医学，2019.41(22):2353-2355
编辑：小冉 审校：yeah
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